Cách đọc điện tâm đồ nhồi máu cơ tim

Điện tâm đồ nhồi máu cơ tim có những đặc tính giúp bác sĩ nhanh chóng xác định tình trạng và cấp cứu bệnh nhân. Khoảng 40 đến 50% các trường hợp nhồi máu cơ tim cấp và nhồi máu cơ tim cũ có thể được chẩn đoán trên điện tâm đồ qua biến đổi điển hình. Docosan xin phép lý giải các dấu hiệu nhận biết của một điện tâm đồ nhồi máu cơ tim trong bài viết sau.

Nguyên nhân nhồi máu cơ tim

Hơn 90% các trường hợp nhồi máu cơ tim cấp là do huyết khối gây tắc nghẽn lòng mạch vành, mà cơ chế là do vỡ mảng xơ vữa trên thành mạch. 

Các nguyên nhân khác có thể là co thắt mạch vành, bóc tách động mạch chủ liên quan đến lỗ xuất phát mạch vành, chấn thương tim nặng, bệnh mô liên kết …

Trường hợp nhồi máu cơ tim bẩm sinh do dị dạng hệ thống động mạch vành thì tương đối hiếm gặp.

Điện sinh lý bệnh nhồi máu cơ tim 

Mô tả các giai đoạn của nhồi máu cơ tim trên điện tâm đồ liên quan đến các thay đổi điện sinh lý là do tổn thương cơ tim. 

Giai đoạn cấp

• Tắc nghẽn động mạch vành do huyết khối gây ra thiếu máu cục bộ, với một vùng trung thiếu máu cục bộ mức độ nặng hoặc vùng tổn thương.
• Trên điện tâm đồ có ghi nhận tổn thương xuyên thành, tạo ra một sóng dương đơn dạng – ST chênh lên dạng vòm, do sóng R, đoạn ST và sóng T hòa lẫn vào nhau.

Giai đoạn bán cấp

• Hoại tử xuất hiện ở vùng trung tâm tạo nên sóng Q điển hình trên điện tâm đồ.
• Vùng hoại tử được bao quanh bởi vùng cơ tim tổn thương (ST chênh lên) và vùng thiếu máu cục bộ (sóng T âm).

Giai đoạn mạn tính

• Vùng tổn thương giữ vai trò quan trọng trong tiến triển của nhồi máu cơ tim.
• Khả năng thứ nhất (ít gặp hơn): toàn bộ vùng tổn thương tiến triển thành hoại tử, vì vậy làm tăng kích thước ổ nhồi máu. Tạo ra sóng Q rộng hoặc sóng QS trên điện tâm đồ.
• Khả năng thứ hai (thường gặp hơn): vùng tổn thương hồi phục một phần, vì vậy giới hạn được kích thước của ổ nhồi máu, chỉ thấy sóng Q rộng hơn. 

Tiêu chuẩn chẩn đoán sóng Q bệnh lý

Kinh điển

• Q rộng ≥ 0,04 giây
• Q có biên độ ≥ 1 phần tư sóng R cùng chuyển đạo 

Theo Hội Tim mạch châu Âu và Tim mạch Hoa kỳ 

• Xuất hiện sóng Q bất kỳ từ V1 đến V3 
• Q ≥ 0,03 giây ở D I, D II, aVL, aVF, V4, V5 và V6 

Cách đọc điện tâm đồ nhồi máu cơ tim

Nhồi máu cơ tim cấp không ST chênh lên – NSTEMI:

• ST chênh xuống (≥ 0,05 mV), 
• ST chênh lên thoáng qua 
• Và hay hoặc sóng T chuyển âm. 
• Đôi khi, trên bệnh nhân vốn đã từng bị bệnh tim thiếu máu cục bộ với sóng T âm sẵn, một đợt mới của thiếu máu cơ tim cấp sẽ biểu hiện bằng sự bình thường hóa sóng T (T dương trở lại). 

Lưu ý: Sự thay đổi sóng T có độ nhạy cao với thiếu máu cơ tim nhưng độ đặc hiệu thấp trừ khi sóng T chuyển âm sâu (≥ 0,2mV) và mới xuất hiện. 

Nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh lên – STEMI:

ST chênh lên mới tại 2 điểm chuyển đạo liên tiếp: ≥ 0,1mV ở những chuyển đạo khác nhưng sẽ trừ V2, V3.

Ở V2- V3: 

• ≥ 0,15mV ở nữ ;
• ≥ 0,2mV ở nam ≥40 tuổi,
• ≥0,25mV ở nam <40 tuổi. 

ST mới chênh xuống dạng chênh ngang hay chếch xuống ≥ 0,05mV trong 2 chuyển đạo liên tiếp và/hoặc T chuyển âm ≥ 0,1mV trong 2 chuyển đạo liên tiếp có sóng R chiếm ưu thế hay tỷ lệ sóng R/S > 1. 

Ở V7-V9: 

• ST ↑ ≥ 0,05mV
• ST ↑ ≥ 0,1mV (nam <40t)

V3R-V4R: 

• ST ↑ ≥ 0,05mV
• ST ↑ ≥ 0,1mV (nam < 30t)

Động học điển hình của ST và T trong nhồi máu cơ tim có ST chênh lên:

Biểu hiện sớm nhất là sự xuất hiện sóng T dương cao nhọn trên ít nhất 2 chuyển đạo liên tiếp. Kế đến là ST chênh lên dạng vòm. Sóng R cao và rộng thường thấy ở những chuyển đạo có ST chênh lên và T cao nhọn trong giai đoạn tối cấp. Kế đến là sóng Q xuất hiện.Theo thời gian, ST sẽ dần trở về đẳng điện; sóng R cụt dần; sóng Q ngày càng sâu thêm; và sóng T chuyển âm. 

Một số trường hợp NMCT cấp ST chênh lên có thể không xuất hiện sóng Q. Người ta nhận thấy không có sự liên hệ giữa việc xuất hiện sóng Q và hoại tử xuyên thành. 

Ở các chuyển đạo đối diện vùng nhồi máu thường xuất hiện hình ảnh đối xứng. 

Ngoài ra, có 2 trường hợp HCMVC cũng được xếp vào NMCT cấp ST chênh lên là mới xuất hiện blốc nhánh trái và NMCT cấp thành sau (R cao, ST chênh xuống ở V1-V3). 

Định khu nhồi máu cơ tim: 

Sẽ dựa vào ST chênh lên, sóng T dương hay sóng Q xuất hiện ở chuyển đạo nào sau đây:

• V1-V3: trước vách
• V1-V6, có thể kèm DI, aVL: trước rộng
• V4-V6: trước bên, mỏm
• V7-V9: thành sau
• DII, DIII, aVF: thành dưới
• V3R, V4R: thất phải

Kết luận:

Điện tâm đồ là xét nghiệm quan trọng, cần làm ngay trong vòng 10 phút kể từ khi bệnh nhân nhập viện, so sánh với điện tâm đồ cũ và nên đo nhiều lần để theo dõi diễn tiến. Để nhận biết đặc điểm của một điện tâm đồ nhồi máu cơ tim, cần chủ ý các dấu hiệu đã được để cập. Nếu điện tâm đồ đầu tiên không gợi ý chẩn đoán, nên đo lại điện tâm đồ sau mỗi 15-30 phút trong vòng 1 giờ đầu hay gắn monitoring theo dõi bệnh nhân.